Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad)
und Leistungen der Pflegeversicherung

Hinweis: Dies ist ein neutraler Vordruck, nutzbar für gesetzlich und privat Pflegepflichtversicherte. Bitte ausfüllen, ausdrucken und an die Pflegekasse (Sitz bei der Krankenkasse) bzw. die Private Pflegepflichtversicherung senden.

Absender
Name: ................................................................................................................
Straße & Nr.: ....................................................................................................
PLZ / Ort: ........................................................................................................
Telefon: ...............................................   E‑Mail: ..................................................
Versichertennummer (KV/PV): .............................................................................

Empfänger
An die Pflegekasse bei: .................................................................................
Adresse: .......................................................................................................
E‑Mail/Fax (optional): ......................................................................................

Betreff
Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) und Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung

Antragstext
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich / wir für die nachstehend genannte Person die Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) und die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung.
Name der pflegebedürftigen Person: ....................................................................
Geburtsdatum: .............................    Versichertennummer: ........................................
Bitte vermerken Sie den heutigen Eingang dieses Schreibens als Antragsdatum. Ich bitte um zeitnahe Terminierung der Begutachtung sowie um eine schriftliche Eingangsbestätigung.

Gewünschte Leistungen (bitte ankreuzen / ergänzen)
☐ Pflegegeld (häusliche, privat organisierte Pflege)
☐ Pflegesachleistungen (ambulanter Pflegedienst)
☐ Kombinationsleistung (Pflegegeld + Sachleistungen)
☐ Entlastungsbetrag (monatlich) – Freischaltung/Nutzung
☐ Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (monatlich)
☐ Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (Zuschuss, z. B. Badumbau)
☐ Tages- und Nachtpflege
☐ (Ab 01.07.2025) Jahresbetrag Verhinderungs-/Kurzzeitpflege (flexibel nutzbar)
☐ Weitere/sonstige Leistungen: .............................................................................

Bankverbindung für Geldleistungen (optional):
IBAN: ............................................................    Kontoinhaber (falls abweichend): ........................................

Begutachtung / Terminwunsch
Bitte beauftragen Sie den Medizinischen Dienst (bei Privatversicherten: Medicproof) mit einer zeitnahen Begutachtung.
Bevorzugte Zeiten / Erreichbarkeit: ........................................................................
☐ Hausbesuch gewünscht
☐ Hinweise zum Zugang (z. B. Treppen/Fahrstuhl, Klingel): ........................................
☐ Haustier vorhanden (Hinweis für Gutachter/in)

Pflegeberatung (§ 7a SGB XI)
Bitte bieten Sie uns eine Pflegeberatung an (gewünschte Form ankreuzen):
☐ Zuhause
☐ Telefonisch
☐ Videogestützt

Ansprechpartner / Vertretung
Hauptansprechperson/Pflegeperson: ........................................    Beziehung: ......................
Telefon: ........................................    E‑Mail: ......................................................
Bevollmächtigte/r bzw. gesetzliche/r Betreuer/in: .............................................................
☐ Vollmacht/Betreuerausweis liegt bei (Kopie als Anlage)

Einwilligungen (optional)
☐ Ich willige ein, dass zur Prüfung des Antrags erforderliche medizinische Unterlagen bei den behandelnden Ärztinnen/Ärzten angefordert und an den Medizinischen Dienst/Medicproof übermittelt werden dürfen. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.
☐ Bitte informieren Sie mich vorab über etwaige fehlende Unterlagen.
☐ Bitte senden Sie mir eine schriftliche Eingangsbestätigung.

Rechtlicher Hinweis / Frist
Ich bitte um Entscheidung innerhalb der gesetzlichen Frist. Bei Rückfragen kontaktieren Sie mich bitte unter den oben angegebenen Kontaktdaten.

Anlagen (optional)
☐ Kopie Krankenversichertenkarte
☐ Ärztliche Berichte / Medikamentenplan
☐ Pflegetagebuch / Pflegeprotokoll (Auszüge)
☐ Schwerbehindertenausweis (Kopie)
☐ Vollmacht / Betreuerausweis (Kopie)
☐ Weitere: ......................................................................................................

Ort, Datum: ..................................................................................................
Unterschrift der pflegebedürftigen Person (oder Vertreter/in): ..............................................
Name in Druckbuchstaben: .........................................................................................

Kurzvariante (1 Seite) – für E‑Mail/Fax oder wenn es schnell gehen muss

Betreff: Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) und Leistungen
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit stelle ich für [Name, Geburtsdatum, Versichertennummer] den Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) und beantrage [Pflegegeld / Pflegesachleistungen / Kombinationsleistung]. Bitte vermerken Sie den heutigen Eingang als Antragsdatum, beauftragen Sie die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst/Medicproof und senden Sie mir eine Eingangsbestätigung. Für Rückfragen erreichen Sie mich unter [Telefon/E‑Mail].

Ansprechpartner: [Name, Beziehung] – [Telefon/E‑Mail]
Adresse: [Straße, PLZ Ort]

Mit freundlichen Grüßen
[Ort, Datum, Unterschrift]

Tipp: So reicht man den Antrag ein
• Telefonisch bei der Pflegekasse (Anruf/Notiz mit Datum), zusätzlich kurz per E‑Mail/Fax/Brief mit diesem Vordruck.
• Datum des Erstantrags zählt für die Rückwirkung.
• Gleich um Pflegeberatung bitten und erste Unterlagen (z. B. Arztberichte, Pflegetagebuch) bereitlegen.